讲话与实录

世界银行集团行长金墉在世界卫生大会上的讲话: 贫困、健康与人类的未来

世界银行集团行长金墉

世界卫生大会

日内瓦, 瑞士

2013年5月21日

书面讲稿

贫困、健康与人类的未来

总统先生,总干事陈冯富珍博士,阁下,同事们,朋友们,

我们正处在一个具有非同寻常的可能性的时刻,一个长期以来看似无法实现的全球健康与发展目标变得触手可及的时刻,也是一个空前巨大的危险威胁着人类未来的时刻,一个要求我们丢弃推辞与常规、为开启全球公共卫生的决定性章节重新点燃雄心的时刻。

从地球上驱除贫困的一代人将要崛起,我们能够成为那一代人。

根除令社会分化和不稳定的祸害的一代人将要崛起,我们能够成为那一代人。

为世界上每个国家、每个社区、每个人带来有效的医疗卫生服务的一代人将要崛起,我们能够成为那一代人,而你们——出席这次大会的代表们——将成为引路人。

是的,我很乐观。我乐观的理由是我清楚全球健康已经取得的成就——你们取得的成就。

2011年全球平均期望寿命达到70岁,比1990年延长了6岁,与此同时全球儿童死亡率下降了40%。从李钟郁博士宣布世界卫生组织承诺支持各国扩大抗逆转录病毒药物治疗艾滋病规模以来的10年里,发展中国家有800多万人获得了这种救命的治疗,比2003年增加了20倍。这些只是近年来取得的进步中的几个里程碑。

我还有一个乐观的理由。我清楚全球健康得到了正确的价值观的指引。35年前,阿拉木图初级卫生保健会议为我们的工作奠定了牢固的道义和哲学基础。阿拉木图宣言肯定了健康与建立公平的繁荣的努力之间有着不可分割的联系,宣言的作者称之为“社会正义精神的发展”。

阿拉木图宣言显示出初级卫生保健作为一个植根于社区、响应社区需求、反映其经济、社会和文化愿望的健康行动模式的重要性。阿拉木图设定了高标准,而我们不断努力为全体公民提供有效的、高价值的初级卫生保健。令人遗憾的是,在世卫组织的194个成员国里还没有一个国家建立起完善的医疗卫生体系,我们还能做得更好,我们也清楚这一点。

但是本着阿拉木图的伟大精神,我们必须重新关注卫生与共享繁荣之间的联系。而且,这一次,我们必须将我们最崇高的愿望纳入医疗卫生体系中,建立更健康、更高效、更公平的社会。

对于这个目标,阿拉木图并没有提供具体的计划或为实现其令人羡慕的目标设定适当的度量标准。在许多情况下,阿拉木图宣言激发的一线努力缺少战略,缺少基于实证的执行和充足的数据收集。这不该令人惊讶,我当然也并非批评当时的全球卫生界领导人。的确,“人人享有卫生保健”的很多设计师都是我心目中的英雄和榜样。

今天,我们拥有我们的前辈做梦才想得到的资源、工具和数据,这也提升了我们的责任,使我们没有借口。今天,我们能够和必须将阿拉木图宣言所表达的价值与战略和系统分析联系起来,与我称之为“交付科学”以及严格的衡量评估联系起来,而且我们必须实际建设更健康的社会。

这项工作的背景是日益扩大的“全民健康覆盖”运动。

全民覆盖的目标是确保全体人民都能获得优质的医疗卫生服务,保护全体人民不受公共卫生风险的侵害,保障任何人都不会因病致贫:无论是因为自负医疗费用还是因为家庭成员生病造成的收入损失。

世界上每个国家都能从全民健康覆盖的三个维度上提升卫生系统的绩效:可及性、质量和可负担性。各国的优先重点、战略和实施计划大相径庭。在任何情况下,各国都需要将其计划与严格、相关的标准绑定。而国际合作伙伴必须准备在必要时提供支持。我们必须共同防止“全民覆盖”变成一个无用的口号,从而再也无法挑战我们,迫使我们改变,迫使我们天天向上。

好消息是许多国家正在挑战自己,衡量评估结果,取得显著进步。土耳其在2003年发起 “卫生转型计划”,目的是为全民提供负担得起的优质医疗卫生服务。正规医保目前的人口覆盖率达到95%以上,卫生体制改革是土耳其取得卫生成就的诸多因素之一。从2003年到2010年,土耳其将婴儿死亡率降低了40%以上。

泰国的全民覆盖改革开始于2002年,该计划显著提高了医疗服务使用率,特别是在过去没有医保的人群中。截止到2009年,该计划已将为高额医疗费用发愁的泰国人减少了30多万。

我要承认,泰国是在我所在的机构世界银行集团最初对财政可持续性表示担忧的情况下顶住压力启动全民覆盖计划的,泰国的卫生部门领导人下决心采取大胆措施为全民提供医疗服务,今天全世界都在学习泰国的榜样。

很多其他国家也在前进,而全民健康覆盖浪潮日益高涨的同时,全球反贫困斗争开启了新的篇章。

上个月,我领导的机构世界银行集团承诺与各国共同努力,到2030年在全世界消除绝对贫困。有史以来第一次,我们为极度贫困设定了一个截止日期。

而且我们知道,仅仅消除绝对贫困是不够的,所以我们还设定了第二个目标。我们将与各国共同努力构建平等共享的繁荣,通过培育有利社会中相对弱势人群的经济增长来达到这个目标。我们将跟踪各国人口中最贫困的40%的收入增长情况,与各国领导人共同努力不断改进政策和增强执行力,从而使各国能够实现兼具包容性与社会、财政和环境可持续性的经济进步。

为了终结贫困和促进共享繁荣,各国需要有强劲的、具有包容性的经济增长。而为了推动增长,他们需要通过投资面向全民的卫生、教育和社会保护来构建人力资本。

为了2030年使世界摆脱绝对贫困,各国必须确保全体公民都享有优质的、负担得起的医疗卫生服务。

这就意味着,我们拥有前所未有的契机,将全球健康与反贫困斗争统一在目标明确的行动中。

各国实现全民健康覆盖的途径不同,并没有一种普遍适用的公式。然而,今天,一门实现全球健康覆盖的新兴科学正在形成实证和工具来为各国提供有益的选择方案。

我仅举一个例子。数十年来,人们花了大量精力争论,将特定疾病的“纵向”服务交付模式与综合性的“横向”模式对立起来。交付科学在整合实证,证明一些国家怎样通过开创一种“对角线”方法来摆脱这个困境,即,有意识地编制重点特定疾病防控计划以推动更广泛的卫生系统的改善。我们看到对角线模式在墨西哥和卢旺达这样国情不同的国家获得了成功。

无论是一个国家的当务之急是糖尿病、疟疾防控、孕产妇和幼儿生存率还是推动防控艾滋病的最后阶段,全民覆盖框架都能采用对角线方法驾驭特定疾病规划以加强系统建设。

在各国推进全民健康覆盖的过程中有两大挑战,我们世界银行集团尤其希望与各位一起应对,这两个领域同我刚才介绍的终结贫困和共享繁荣的目标息息相关。

首先,我们要确保在世界上任何地方都没有任何家庭因为医疗费而陷入贫困。按照目前的最佳估计,医疗费支出每年导致全世界1亿人陷入极度贫困,并给1.5亿人带来严重经济困难。

对人来说这是一种压倒性的痛苦,贫困的痛苦再加上疾病的痛苦,雪上加霜。各国能够通过引进公平的医疗卫生融资模式,同时采取诸如针对弱势家庭的现金转移支付等社会保护措施,消除这种不公平现象。

第二,我们要缩小各国40%最贫困人口在医疗卫生服务和公共卫生保护方面的差距。改善贫困人口的健康覆盖和结果对于建立他们的能力并使他们能争取有利改变他们生活的好工作至关重要。如果我们对于减少经济不平等、振兴国家经济和建立人人享有公平机会的社会是认真的,我们就必须缩小健康差距。

定点服务收费问题至关重要。任何为穷人提供医疗卫生服务的人都知道,一点点自付费用都会大大减少他们对所需服务的使用,这是不公平和不必要的。各国可以采用多种形式的可持续融资来取代定点服务付费,从而避免将穷人置于这种致命的困境。取消或大幅减免定点服务收费是所有成功地实现全民健康覆盖的体系的一个共同特点。

现在我来讲讲世界银行集团支持各国促进全民健康覆盖的五种特定方式。

首先,我们将继续加强对医疗卫生体制的分析研究和支持。全民覆盖是一项系统性挑战,而为系统提供支持是世界银行在医疗卫生工作中最能体现其价值的领域。

我最近访问了阿富汗,世行集团与阿富汗政府及其他合作伙伴一起重建国家医疗卫生体系。在阿富汗,“医疗卫生体系”这个抽象的词很快具有了人性化含义。让我来讲一个故事。几年前,帕尔旺省的一位年轻妇女谢克芭在家里生孩子,因为她没有医疗中心可以去,她出现了妊娠综合征,孩子没了。今年早些时候,谢克芭又生孩子了,这次是在最近刚刚开张的拥有现代化设备和卫生技术人员的医疗中心的产房里,谢克芭和新生婴儿母子平安。改善医疗卫生体系实际上与许多母亲和孩子生死攸关。

从2002年到2011年,阿富汗运行良好的医疗设施的数量增加了四倍以上。在此期间,阿富汗的五岁以下婴幼儿死亡率降低了60%以上。

中等收入国家可能面临着非常不同的系统性挑战。我访问过的许多中等收入国家流行建医院。在一些国家,我看到新建的超精密、超昂贵的应急医疗设施,专家准备处理紧急的并发症,例如糖尿病酮症酸中毒,可是当患者出院后却无法在疾病如糖尿病管控方面获得常规的日常的帮助,原因是初级卫生保健系统缺少资金。将大量资金投入应对下游的并发症,却不投资往往能够预防并发症发生的上游的预防和疾病管控,这是毫无意义的。

国家将卫生系统建立在健全的初级卫生保健和公共卫生保护的基础上,医疗卫生成本就能得到控制。我们将与各国共同做这件事。

我们的第二项承诺是:我们将支持各国全力以赴实现降低孕产妇和婴幼儿死亡率的第四和第五项千年发展目标,实现这两项目标是对我们的健康公平承诺的关键性考验。

我们必须专注于千年发展目标,即便我们在筹备2015年之后的发展议程。千年发展目标给全球发展界全体人员注入能量,集中我们的注意力。我们尚未完成任务,完成任务的时候到了。

去年9月在联合国大会上,我宣布世界银行集团将与各捐助方共同努力创建一个资助机制,以扩大对第四和第五项千年发展目标的支持力度。从那时以来,我们一直在扩大基于成效的健康融资,着眼于推进孕产妇和婴幼儿健康的目标。我们的基于成效的融资基金已从世界银行集团面向最贫困国家的国际开发协会(IDA)动员了大量的额外资源。这一成功毋庸置疑:该信托基金使用于孕产妇和幼儿健康的资金增加了数倍。在过去五年里,我们在28个国家动员了12亿美元的IDA资金,包括去年9月一个月从17个国家动员的5.98亿美元。现在我们正与挪威、英国和其他合作伙伴共同推广这项工作。

基于成果的融资是一种明智的经营之道,它包括与出资方和服务提供方围绕预期健康结果先期达成协议,支付依照交付的成果而定,有独立的核证。基于成果的融资也让公民对服务提供方进行问责,将知识与权力交到了老百姓手里。

这些计划都有严格的影响评价。例如,在卢旺达,影响评价向官员们表明,绩效激励不仅扩大了服务覆盖面,提高了服务质量,而且也改善了健康结果,研究发现婴儿体重增加了,儿童发育也加快了。

我们的第三项承诺是,世界银行集团将与世卫组织以及其他合作伙伴合作加强全民健康覆盖相关领域的衡量评估工作。今年2月,世行集团和世卫组织达成协议合作建立全民覆盖的监测框架,我们将在今年9月的联合国大会召开之际拿出这个框架与各国磋商。

我们没有足够的数据。例如,我们还没有监测每年各国因医疗费而陷入贫困的人数。我们将与各国和合作伙伴共同努力,确保收集到更好的这些数据,助力各国取得更好的成果。

第四,我们将深入开展在我们称之为交付科学方面的工作,这是一个新的领域,是世界银行集团响应国家需求正在帮助塑造的新领域,它建立在我们与各国合作改善对穷人的服务的数十年经验基础之上。随着这个领域的成熟,它意味着一线工作人员——医生和护士、管理者和技术员——将获得更好的工具,能更快地获得知识为人民提供更好的照护。

尊敬的各位部长,在你们推进全民覆盖的进程中,告诉我们你们在哪里遇到了交付的障碍,我们将把你们和你们的技术团队与遭遇类似问题的政策制定者和实施者的网络联系起来,我们将调动世行集团内部和世行以外的经验丰富的专家,也包括来自具有大量成功案例的私营部门的专家。

第五也是最后,世行集团将继续加强通过其他部门的行动改善健康的工作,因为我们知道诸如农业、清洁能源、教育、环境卫生和妇女赋权等领域的政策对人民能否过健康生活影响很大。

墨西哥在这个方面所做的工作令人印象深刻。例如,墨西哥的“全民保险”与“机遇”现金转移支付项目同步进行。“机遇”项目提高了贫困人民的支出能力,降低了贫困程度,同时还提高了贫困人口的入学率和医疗服务可及性。与此同时,“全民保险”减少了自付医疗费和大病医疗费支出,特别是最贫困人群的医疗费支出。并非所有国家都能与墨西哥的资源相比,但各国都存在采取类似措施的选择方案。

当卫生部长们寻求将扩大健康覆盖面与减少贫困的努力结合起来时,世界银行集团的政策咨询、知识资源和召集力可供各位支配。例如,我们可以帮助促进与财政部长的讨论,我们上月在华盛顿召开的非洲卫生与财政部长会议上看到有希望朝着这个方向迈进。

世界银行集团的具体行动必须成为改变整个全球卫生界合作方式的组成部分。

全球卫生行动的碎片化导致效率低下,在座的许多部长都十分清楚这一点:平行的交付结构;重复的监测系统和报告要求;部门官员花费四分之一的时间来管理一系列善意的国际合作机构的各种要求。

这种碎片化简直就是杀人。我们必须一起采取行动来纠正这个问题,现在就动起来。

协调一致争取更好的成果,这是国际卫生伙伴(IHP+)采取的方式,且势头不断增大。今天早些时候,陈冯富珍总干事和我出席了一场IHP+的会议,看到越来越多的国家负起责任,以强有力的国家计划为基础设定议程,让发展伙伴跟随政府的引导,这是令人鼓舞的。

我们重申我们对IHP+的共同承诺,成为落实发展实效性原则和支持各国力争取得成果的最佳媒介。但是,尊敬的各位部长,我们必须相互问责,我们都必须准备敲桌子,要求消除已经阻碍卫生体系发展太久的致命的碎片化,事关重大,路途艰难,但我知道我们能够做到。

朋友们,

我们大家面临着一个决策的时刻,问题不在于未来数十年是否会给全球健康、发展和我们生活在这个地球上的基本条件带来巨大变化,唯一的问题在于这种变化会朝着什么方向发生:

是气候灾难还是环境健康;

是经济两极分化还是共享繁荣;

是致命的社会排斥还是健康平等。

变化必将到来——现在就在发生。问题是我们是否对变化承担起责任:成为变化的设计师而不是被改变的对象。最严重的危险是,我们有可能因无所作为而在默认情况下作出决策,我们必须做出大胆的承诺。

自从千年之交以来,我们已经历了全球健康的一个黄金时代,形成这个时代的是在座的各位领导人所取得的成就。但历史是否会这样写道:这个黄金时代在希望尚未实现、最伟大的工作刚刚开启之际就结束了?它在经济不确定性的重压下、在领导人无力改变、推动我们自己超越旧有局限的情况下沉没了?

我们知道答案必须是什么,就是我们各国人民所期待的——包括今天活着的人们和尚未出生的人们所期待的答案。

我们能做的事情很多,我们能够弯曲历史的弧线,确保在一代人时间里让全世界人人都能享有可负担的优质的医疗卫生服务。

让我们一起来构建健康公平与经济转型的统一架构,构建庇护人类未来的城堡。

现在行动的时候到了。

我们必须成为实现全民健康覆盖的一代人。

我们必须成为本着社会和环境正义的精神实现发展的一代人。

我们必须成为拆除贫困牢狱的高墙,在原址上建设健康、尊严和繁荣的大厦,造福全人类。

谢谢各位。